Troubles paraphiliques

Sémiologie

D'après le DSM-5, les paraphilies sont :

• Des fantaisies imaginatives (fantasmes) sexuellement excitantes, des  impulsions  sexuelles ou des comportements
• survenant de façon répétée et intense,
• et impliquant des objets inanimés, la souffrance ou l'humiliation de soi-même ou du partenaire, des enfants ou d'autres personnes non consentantes,

Ces comportements doivent s'étendre sur une période d'au moins six mois.

• Chez certaines personnes, des fantaisies imaginatives ou des stimuli paraphiliques sont obligatoires pour déclencher une excitation sexuelle et font toujours partie de l'acte sexuel ; elles sont alors exclusives.
• Chez d'autres, les préférences paraphiliques n'apparaissent qu'épisodiquement (par exemple, au cours de périodes de  stress ) alors qu'à d'autres moments la personne est capable d'avoir un fonctionnement sexuel sans faire appel à des fantaisies imaginatives ou à des stimuli paraphiliques.

Le DSM-5 a introduit une distinction entre la paraphilie et le trouble paraphilique dans lequel la personne a assouvi ses besoins sexuels atypiques ou encore lorsque ses besoins et fantasmes atypiques lui causent une souffrance ou des difficultés interpersonnelles.

Ainsi, une paraphilie ne justifie pas systématiquement d’intervention psychiatrique ; elle n’est pas toujours associée à un trouble paraphilique (par exemple, une personne peut avoir des fantasmes paraphiliques sans nécessairement ressentir le besoin de les assouvir dans ses pratiques sexuelles).

Le DSM-5 décrit huit catégories de troubles paraphiliques :

• l’exhibitionnisme,
• le  fétichisme ,
• le  frotteurisme ,
• la pédophilie,
• le masochisme et le sadisme sexuel,
• le  voyeurisme 
• le transvestisme fétichiste.

Comorbidités

• Troubles de personnalité (environ la moitié des cas) de type psychopathique, antisocial,  schizoïdie  ou narcissique.
• L’abus d’alcool ou de substances toxiques (50 à 83 % des cas).
• Le trouble déficit attentionnel avec ou sans hyperactivité (30 % des cas).
• Troubles dépressifs actuels ou passés (61 à 81 % des cas).
• Troubles anxieux (31 à 64 % des cas).
• Déficience intellectuelle ou lésions cérébrales acquises (10 à 15 % des cas).

Parmi les délinquants sexuels, les comorbidités psychiatriques sévères sont peu représentées (4 %).

On retient également une fréquence importante d’antécédents d’abus sexuels dans l’enfance chez les sujets atteints de paraphilies.

Évaluation

• Type de paraphilie et nombre
• Âge et sexe des victimes
• Exclusive ou non
• Victime connue ou non
• Âge de début
• Sadisme sexuel
• Comorbidités psychiatriques
•  Déni /Motivation Violence/Impulsivité
• Usage de pornographie
• Hypersexualité
• Retard mental/Traumatisme crânien
• Abus sexuel dans l'enfance
• Comorbidité somatique (neurologique)
• Antécédents délictueux (sexuels/non sexuels)
• Traitement antérieur de paraphilie (efficacité, effets secondaires, observance)

Conduite à tenir

Le traitement des troubles paraphiliques s’articule autour de deux objectifs fondamentaux :

• améliorer la qualité de vie du déviant sexuel et atténuer sa souffrance
• empêcher la récidive du trouble paraphilique.

Des recommandations nationales et internationales ont été établies sur ce sujet pour les personnes adultes et pour les adolescents présentant un trouble paraphilique.

Il existe des centres ressources pour les intervenants auprès des auteurs de violences sexuelles dans la plupart des régions de France.

La prise en charge est fonction du niveau de sévérité :

• Paraphilies sans risque de délit sexuel : psychothérapie conseillée
• Exhibitionnisme ou pédophilie sans risque de viol : ISRS (préférentiellement fluoxétine ou sertraline, aux doses habituellement préconisées dans les troubles obsessionnels compulsifs)
• Troubles paraphiliques et pédophiliques sans sadisme sexuel coercitif et à l’absence de réponse aux fortes doses d’ISRS : acétate de cyprotérone (50–200 mg/j) (seul l’Androcur® ou CPA dans sa forme 100 mg a l’AMM dans cette indication).

L’Agence française de sécurité des médicaments recommande (du fait du faible risque de méningiome) de limiter l’utilisation du CPA aux cas où les GnRHa sont contre-indiqués ou lorsque leur efficacité est insuffisante et de renouveler le consentement du patient tous les ans.

• Dès qu’il existe un risque de passage à l’acte sous forme de viol envers des adultes ou des enfants, on conseille de recourir aux GnRHa à longue durée d’action. Seule la triptoréline dans sa forme 11,25 mg (Salvacyl® pendant 3 mois) a obtenu l’AMM dans cette indication.