Prescription et surveillance des psychotropes

Les antidépresseurs

Les antidépresseurs sont indiqués dans le traitement des épisodes dépressifs caractérisés et pour certains traitements, des troubles anxieux.

Leur mode d'action principal est l'augmentation des concentrations intra-synaptiques des monoamines ( sérotonine , noradrénaline ou dopamine).

Les différents types de molécules sont classées selon leur mode d'action :

Les inhibiteurs de la recapture de la  sérotonine  et/ou de la noradrénaline (ISRS et IRSNA) sont à prescrire en première intention.

Les antidépresseurs tricycliques (ATC) et les inhibiteurs de la monoamine-oxydase (IMAO) sont généralement moins bien tolérés et préférés en 2ème voire 3ème ligne.

Il n'y a pas de bilan paraclinique systématique pré-thérapeutique à réaliser avant la prescription d'ISRS ou d'ISRSNA.

L'ECG est recommandé chez tout patient psychiatrique en pré-thérapeutique et en surveillance annuelle en raison d'un sur-risque de pathologies cardiovasculaires dans cette population.

Il n'existe habituellement pas, pour un patient donné, un choix déterminé d'antidépresseur, car la variabilité interindividuelle est importante tant sur le plan de l'efficacité que sur celui des effets secondaires.

Le choix du médicament est donc principalement basé sur les profils individuels d'efficacité et de  tolérance  du traitement.

En cas de rémission partielle ou d'absence de réponse au traitement

• Vérifiez le diagnostic : présence d'un trouble bipolaire ? d'une comorbidité passée inaperçue, un abus de substance par exemple ?
• Optimisez l'antidépresseur : augmentez la dose jusqu'à la dose maximale tolérée à l'intérieur de la fourchette posologique, assurez l'adhésion du patient à son traitement pour un minimum de plusieurs semaines, gérez les effets secondaires.
• Substituez l'antidépresseur par un autre : la substitution d'un antidépresseur de première intention par un antidépresseur de la même classe (par ex., un ISRS pour un autre ISRS) est équivalente à la substitution par un antidépresseur d'une classe différente (ISRS pour venlafaxine ou bupropion).
• Utilisez un agent potentialisateur : par exemple, ajouter du lithium (600 à 900 mg/j, ou bien jusqu'à un taux sérique thérapeutique compris entre 0,6 et 1,0 mmol/L) ; un antipsychotique atypique (olanzapine 2,5 à 10 mg/j, rispéridone 0,5 à 3 mg/j, quétiapine 100 à 300 mg/j).
• Combinez à une autre classe d'antidépresseur : quelques associations d'ISRS et pipérazinoazépines sont validées.
• Ajoutez une psychothérapie : Ajouter une psychothérapie est souvent bénéfique. Celle-ci peut aider à réduire le  stress  qui contribue éventuellement à la dépression. La thérapie cognitivo-comportementale peut être particulièrement utile à cet égard.

Comment arrêter le traitement antidépresseur ?

La durée totale de traitement doit être comprise entre 6 mois et 1 an. Le traitement peut ensuite être arrêté :

• Progressivement par réduction graduelle des doses (exemple réduction de chaque dose par semaine),
• Avec une surveillance des signes de rechute,
• En informant les patients des symptômes d'arrêt du traitement généralement résolutifs rapidement et légers ou dus à une diminution trop rapide.

Antidépresseurs et psychoéducation :

• Les antidépresseurs ont un temps de réponse de deux à trois semaines,
• Il est important de prendre les antidépresseurs tous les jours,
• Les effets secondaires sont généralement légers et temporaires,
• Le traitement doit être poursuivi même si vous vous sentez mieux sur risque d'une rechute,
• N'arrêtez par le traitement seul.e, parlez-en à votre médecin.

Les antipsychotiques

Les antipsychotiques sont indiqués dans le traitement des troubles psychotiques et pour certains traitement des troubles bipolaires.

Le mode d'action principal est antagoniste des récepteurs dopaminergiques de type D2.

Les molécules :

• sont variées,
• il existe des antipsychotiques de deuxième génération au profil de  tolérance  plus avantageux,
• la monothérapie est à privilégier,
• elles existent sous des formes dites "retard" d’action prolongée permettant notamment d’améliorer l’observance.
• Quelques exemples: risperidone, olanzapine, aripiprazole, etc.

Bilan pré-thérapeutique et suivi :

• examen clinique,
• NFS, plaquettes, ionogramme, urémie, créatinémie, bilan hépatique, et bilan métabolique,
• βHCG chez les femmes,
• ECG (avec mesure du QTc),
• +/– EEG (antécédent épileptique ou clozapine),
• +/– Prolactine.

Effets indésirables :

• syndrome métabolique,
• syndrome parkinsonien,
•  dystonies ,
•  dyskinésies ,
• hyperprolactinémie,
• effets anticholinergiques,
• effets adrénolytiques,
• neutropénie pour la clozapine (surveillance mensuelle),
• syndrome malin des neuroleptiques (rare mais grave).

L'objectif du traitement est la rémission totale des symptômes et le retour au fonctionnement de base. Les antipsychotiques de deuxième génération (ADG) constituent le premier choix thérapeutique, notamment chez les patients non traités auparavant et particulièrement sensibles aux effets secondaires extrapyramidaux et sédatifs des antipsychotiques.

Comparativement aux antipsychotiques de première génération (APG), les ADG, parmi lesquels l'olanzapine, la rispéridone, la quétiapine, la ziprasidone et l'aripiprazole, constituent les traitements de première ligne et offrent une tolérabilité accrue, particulièrement vis-à-vis de la symptomatologie extrapyramidale.

Choisir le bon médicament

Du fait de la grande variabilité individuelle en termes d'efficacité et d'effets secondaires, il n'existe habituellement pas un choix formel de médicament pour un patient donné. Le choix est principalement fait sur les profils individuels d'efficacité et de  tolérance , en prenant compte les facteurs suivants :

• Tous les ADG sauf la clozapine semblent avoir la même efficacité pour traiter la psychose dans la schizophrénie, des données probantes récentes laissant par ailleurs entrevoir la possibilité d'un avantage léger de l'olanzapine en termes d'efficacité.
• Des données probantes récentes suggèrent que les APG et les ADG peuvent avoir la même efficacité pour traiter la schizophrénie ou le trouble schizoaffectif.
• La clozapine semble être un ADG unique du fait de sa supériorité pour traiter les patients présentant une schizophrénie ou un trouble schizoaffectif résistant au traitement (il s'agit des patients qui n'ont pas bénéficié des résultats des études antérieures faites avec deux antipsychotiques).
• Tous les antipsychotiques entraînent un risque de symptômes extrapyramidaux et de  dyskinésie  tardive, bien que ce risque paraisse plus élevé avec les APG comparativement aux ADG. Pour les ADG, c'est le risque de symptômes extrapyramidaux liés à la rispéridone qui semble le plus élevé.
• Tous les antipsychotiques entraînent un risque de prise de poids et d'anomalies métaboliques, bien que ce risque semble plus élevé avec les ADG, en particulier l'olanzapine, la quétiapine et la clozapine.
• La rispéridone est l'ADG le plus couramment associé à des taux de prolactine élevés, ainsi qu'à l'aménorrhée et au dysfonctionnement sexuel qui suivent.
• La ziprasidone présente un risque potentiel d'allongement de l'espace QT; elle est, de ce fait, contre-indiquée chez les patients qui présentent déjà un espace QT allongé.
• Un traitement par clozapine comporte un risque d'agranulocytose qui rend nécessaire une surveillance de la numération des globules blancs et des neutrophiles (toutes les semaines pendant les six premiers mois, deux fois par semaine pendant les six mois suivants, puis tous les mois). Ce risque est d'environ 0,5 à 2 pour cent, et semble être maximal aux étapes précoces de l'instauration du traitement.
• Le traitement du trouble schizoaffectif combine classiquement un antipsychotique et un traitement visant à réguler la perturbation de l' humeur  (voir "Le patient dépressif" et "Le patient maniaque").
• Remarque : Chez tous les patients auxquels sont prescrits des antipsychotiques, il est nécessaire de surveiller les facteurs de risque métaboliques et cardiovasculaires.

Les anxiolytiques et les hypnotiques

Les anxiolytiques sont indiqués :

• dans les manifestations anxieuses intenses et/ou invalidantes.
• dans le sevrage en alcool et le traitement des crises épileptiques pour les benzodiazépines,

Les hypnotiques sont indiqués :

• dans l' insomnie  aiguë transitoire

Anxiolytiques et hypnotiques facilitent la transmission GABAergique.

Molécules :

• Les chefs de file de ces classes sont les benzodiazépines et apparentés.

Bilan préthérapeutique :

• Examen clinique.
• Examens paracliniques en cas de point d’appel.

Contre-indications absolues :

• Hypersensibilité.
• Insuffisance respiratoire sévère.
• Insuffisance hépatique sévère.
• Syndrome d’apnées obstructives du sommeil.
• Myasthénie.

Effets indésirables :

• Sédation (potentialisée par l’alcool).
• Altérations cognitives.
• Confusion.
• Troubles du comportement favorisés par l’alcool (effet désinhibiteur, réactions paradoxales).
• Actes automatiques amnésiques.
• Pharmacodépendance.

Règles de prescriptions :

• Réévaluation régulière de la prescription des anxiolytiques et des hypnotiques.
• Pas d'arret brutal.
• Pas d'association de deux anxiolytiques dans le traitement de l'anxiété.
• Pas d'association de deux hypnotiques.
• Risque de surconsommation, de  tolérance  et de  dépendance .
• Durées de prescription maximales : 4 à 12 semaines pour les anxiolytiques et de 4 semaines pour les hypnotiques.

Alternatives: les anxiolytiques non-benzodiazépines :

• les antihistaminiques pour les manifestations anxieuses mineures ou chez l'enfant.
• les β-bloquants : manifestations physiques de l’anxiété.
• la buspirone
• l’étifoxine

Les psychostimulants

Les psychostimulants sont indiqués :

• Pour le méthyphénidate (RITALINE®) : TDAH
• Pour le modafinil (MODIODAL®) : narcolepsie et  hypersomnie  idiopathique.

Le bilan pré-thérapeutique comporte :

• La recherche d'une cardiopathie

Il existe des règles de prescription :

• La prescription initiale est annuelle et doit être faite par un psychiatre, neurologue ou pédiatre ainsi que la réévaluation et renouvellement annuel (fin de l'obligation de l'initiation hospitalière depuis septembre 2021).
• Le renouvellement est possible par tout médecin au cours de l'année.
• La prescription doit être faite en conformité avec la réglementation des stupéfiants : prescription en toutes lettres, sur ordonnance sécurisée, limitée à 28 jours.
• Sur l'ordonnance, mention par le médecin du nom du pharmacien en charge de la délivrance du traitement (condition pour la prise en charge par l'Assurance maladie).

La surveillance est essentiellement clinique.

Les thymorégulateurs

Les thymorégulateurs sont indiqués dans le traitement des troubles bipolaires

Il s'agit du traitement curatif de l’épisode maniaque ou dépressif caractérisé et du traitement préventif de la récidive.

Molécules :

• Les sels de lithium sont le traitement de référence.
• Certains anti-épileptiques et antipsychotiques sont utilisés comme thymorégulateurs.

Bilan pré-thérapeutique :

• Pour le lithium : NFS-plaquettes, glycémie à jeun, ionogramme sanguin, créatininémie, urémie, clairance de la créatinine, protéinurie, glycosurie, calcémie, bilan thyroïdien (TSH), βHCG (femme en âge de procréer), ECG.
• Pour les anti-épileptiques : NFS-plaquettes, bilan hépatique, TP, βHCG chez une femme en âge de procréer.

Contre-indications absolues du lithium :

• Insuffisance rénale,
• Déplétion hydro-sodée,
• Hyponatrémie,
• Régime sans sel ou peu salé,
• Coronaropathie sévère,
• Association aux diurétiques,
• Insuffisance cardiaque instable,
• Allaitement,

Surveillance :

• Lithiémie et surveillance régulière des effets indésirables.

Effets indésirables du lithium :

• Tremblements,
• Prise de poids,
• Hypothyroïdie,
• Hyperparathyroïdie,
• Atteintes rénales,
• Effets digestifs (diarrhée),
• Effets cardiovasculaires,
• Hyperleucocytose,
• Effets dermatologiques,
• Signes de surdosages du lithium : tremblements cérébelleux, confusion, somnolence et signes digestifs (diarrhée, vomissement).