Addiction à l'alcool

Sémiologie

L’usage simple d’alcool est défini par la consommation de :

• pas plus de deux verres par jour et pas tous les jours,
• pas plus de dix verres par semaine,
• pas plus de quatre verres-standard par occasion lors d’un usage ponctuel.

L’usage à risque d’alcool : il définit les consommateurs "à risque pour la santé"

L' usage à risque  est défini par la consommation d’alcool pendant 12 mois avec au moins :

• une conséquence psychosociale telle qu'une incapacité à remplir les obligations majeures (maison, travail, école),
• une prise de risques (ex. conduite en état d’ivresse, femme enceinte et substance) ou une transgression de la loi (problèmes judiciaires)
• et la poursuite de la consommation malgré l’existence de problèmes interpersonnels ou sociaux.

L'usage nocif d'alcool : il définit les consommateurs "à problèmes"

L' usage nocif  se caractérise par la concrétisation des dommages liés à une consommation à risque répétée. Selon la CIM-10 il est défini à la fois :

• par les dommages induits par une consommation répétée (ce peuvent être des dommages physiques, psychoaffectifs ou sociaux) pour le sujet lui-même ou pour son environnement proche ou éloigné,
• et par l'absence des critères de l'alcoolodépendance.

L'usage avec dépendance : il définit les consommateurs "dépendants"

• Toute conduite d'alcoolisation caractérisée par une perte de la maitrise de la consommation par le sujet.
• L'usage avec  dépendance  ne se définit ni par le rapport à des seuils de consommation, ni par l'existence de dommages induits qui néanmoins sont le plus souvent associés.
• L'usage avec  dépendance  s'accompagne en général d'une  tolérance  (consistant à augmenter les doses pour obtenir les mêmes effets) et d'un  syndrome de sevrage  à l’arrêt.

Syndrome de sevrage à l’alcool :

Clinique :

• Troubles psycho-comportementaux : anxiété,  insomnie , cauchemars, irritabilité,  agitation  psychomotrice.
• Troubles neurovégétatifs : sueurs, tremblements, tachycardie, hypertension artérielle.
• Troubles digestifs : vomissements, nausées, anorexie, diarrhée.

Les convulsions de sevrage : crises généralisées tonico-cloniques.

Le delirium tremens.

Comorbidités

• Troubles anxieux et troubles dépressifs.
• Risque suicidaire.
• Trouble bipolaire.
• Troubles psychotiques.
• Addiction au tabac.
•  Dépendance  a une autre substance (cannabis, cocaïne ou opiacés).

Complications

• Cancers : voies aérodigestives supérieures, œsophage, carcinome hépatocellulaire, cancer colorectal, cancer du sein, etc.
• Système digestif : maladie alcoolique du foie (stéatose hépatique, hépatite alcoolique aiguë, cirrhose hépatique), pancréatite aiguë, pancréatite chronique calcifiante etc.
• Système nerveux : troubles cognitifs lies a l’alcool, démences ( syndrome de Korsakoff , maladie de Marchiafava-Bignami, démence alcoolique), encéphalopathies carentielles et métaboliques (encéphalopathie de Gayet-Wernicke, encéphalopathie pellagreuse, encéphalopathie hépatique, métabolique (myélinolyse centropontine = correction trop rapide d’une hyponatrémie)), atrophie cérébelleuse, épilepsie, polyneuropathies sensitivo-motrices, névrite optique retro-bulbaire, traumatismes (hématomes cérébraux), hémorragies cérébrales ou méningées.
• Cardiovasculaires : hypertension artérielle, troubles du rythme, cardiomyopathies non obstructives.
• Psychiatriques : aggravation des troubles psychiatriques comorbides.
• Rhumatologiques : nécrose de la tête fémorale, ostéoporose, ostéomalacie.
• Traumatiques : fractures, traumatismes crâniens.
• Hématologiques : macrocytose, anémie, thrombopénie, leucopénie.
• Métaboliques : hypoglycémies, intolérance au glucose, hypertriglycéridémie, dénutrition, hyperuricémie et goutte.
• Dermatologiques : aggravation d’un psoriasis, rhinophyma.
• Syndrome d’alcoolisation fœtale.
• Troubles sexuels.

Évaluation

Évaluer la consommation déclarée d’alcool :

• quantité hebdomadaire d’usage d’alcool,
• fréquence hebdomadaire d’usage d’alcool,
• fréquence des épisodes d’alcoolisation ponctuelle intermittente (plus de 5 verres-standard).

Différencier l'usage simple du mésusage (usage à risque, nocif et avec dépendance) à l'aide du questionnaire AUDIT-C.

L’adolescence constitue une période de vulnérabilité particulière vis-à-vis de l’alcool, qui nécessite une vigilance et une surveillance régulières de l’usage de l’alcool et une intervention rapide en cas de mésusage.

• Le questionnaire structuré DEP-ADO permet un dépistage global de l'usage de substances.

Dépister les complications.

• Évaluer l'urgence suicidaire

Conduite à tenir

Quand orienter vers un spécialiste ?

• Besoin d'aide au diagnostic,
• Sévérité ou complexité du tableau clinique,
• Nécessité d'une prise en charge pluridisciplinaire (comorbidité ou besoin de soutien pour populations particulières, jeunes),
• Réponse partielle ou absence de réponse au traitement.

Les objectifs de la prise en charge sont :

• D'éviter l’évolution vers des complications,
• De réduire les dommages consécutifs à ce comportement, diminuant ainsi la mortalité due à ces troubles, leur importante morbidité, qu’elle soit somatique, psychologique ou sociale,

Les interventions sont planifiées en fonction du degré de sévérité :

• Pour un  usage à risque , une intervention brève
• Pour un  usage nocif , une intervention brève et un suivi
• Pour un usage avec  dépendance , une orientation spécialisée et un suivi

L'intervention brève consiste en un rappel des seuils de consommation à faible risque, des risques liés à la consommation d’alcool et les avantages à diminuer la consommation.

• Il convient de favoriser l'alliance thérapeutique, d'impliquer l'entourage si possible et de choisir un objectif de consommation avec le patient (arrêt ou retour à un  usage simple ).
• Encourager l’auto-évaluation de la consommation (demander de consigner quotidiennement le nombre de verres consommés, sur un agenda, un carnet, un fichier informatique ou une application smartphone).
• Susciter régulièrement l’engagement de la personne dans sa réduction de la consommation.

NB : L’ abstinence  est l’objectif de consommation le plus sûr pour la plupart des personnes souffrant d’une  dépendance  à l’alcool, et pour celles ayant un  mésusage  de l’alcool associé à une comorbidité physique ou psychiatrique significative

Si elles ne souhaitent pas s’engager vers l’ abstinence , il faut envisager un programme orienté et un accompagnement vers la réduction des dommages.

Pour les sujets avec une consommation nocive ou une  dépendance  peu sévère, sans comorbidité significative, et si le soutien social est adéquat, il faut envisager l’objectif de réduction de la consommation, à moins qu’ils ne préfèrent l’ abstinence  ou qu’il y ait d’autres raisons de recommander l’abstinence.

L’objectif de réduction de la consommation devrait idéalement viser à ne pas dépasser 21 verres-standard par semaine chez l’homme et 14 verres-standard par semaine chez la femme.

Voir aussi : stratégie de la réduction des risques et des dommages.

Parmi les interventions psychosociales, l'intervention brève, l'entretien motivationnel et les thérapies cognitivo-comportementales bénéficient d’un niveau de preuve d’efficacité satisfaisant.

Le sevrage encadré d’alcool :

Il est possible en médecine générale mais doit être encadré :

• Le sevrage en alcool impose en général une surveillance médicale en raison du risque de crises d'épilepsie, surtout s'il existe des antécédents de sevrage compliqué ou des échecs antérieurs au sevrage, si le patient présente de multiples comorbidités ou s'il est à risque de  suicide .
• La gestion d'un sevrage au domicile doit se faire dans un environnement social favorable avec du soutien de l'entourage
• Le suivi doit être planifié dès le début.

Traitement du sevrage :

• Benzodiazépines à demi-vie longue. Les doses sont à adapter à la sévérité du sevrage et à la  tolérance . Le Diazépam peut être utilisé. Il devra être progressivement diminué pour prévenir les crises convulsives.
• Hydratation orale (2 à 3 litres/24 h).
• Supplémentation orale systématique en vitamine B1.
• Correction des troubles hydro-électrolytiques si besoin.

L’indication et l’adaptation du traitement par benzodiazépines est guidée par une surveillance clinique régulière et rigoureuse, qui peut s’appuyer sur les échelles d’évaluation des symptômes de sevrage (échelle de Cushman).

Une hospitalisation est à envisager en cas de :

• contre-indication aux benzodiazépines (insuffisance respiratoire chronique, cirrhose du foie décompensée avec ascite, ictère ou TP < 50 %, obésité, personnes âgées, etc.)
•  delirium tremens 
• fièvre
• comorbidités somatiques ou psychiatriques
•  dépendance  à d'autres drogues, telles que barbituriques et benzodiazépines

Prise en charge des complications du sevrage :

• Le  delirium tremens  : hospitalisation au mieux en soins intensifs ou continus.
• Les crises convulsives : le traitement reste celui du sevrage. Pas de traitement anti-comitial au long cours.

Pharmacothérapie pour l’aide au maintien de l’abstinence après un sevrage :

Acamprosate :

• Réduit faiblement mais significativement le taux de reprise d’alcool dans les six mois qui suivent un sevrage encadre d’alcool avec une bonne  tolérance .

Naltrexone :

• Diminue l’intensité de la reprise d’alcool après un sevrage.
• Contre-indication formelle en cas de traitement concomitant par opioïdes ou d’usage d’opiacés illicites.

Disulfirame :

• Réactions d’inconfort avec bouffées de chaleur, nausées, vomissements, tachycardie, sensation de malaise.
• Contre-indication formelle à la consommation associée d’alcool : réactions plus sévères ont été rapportées (troubles du rythme cardiaque, collapsus cardiovasculaire, infarctus du myocarde, mort subite,…).
• Non indiqué en première intention.

Pharmacothérapie pour réduire la consommation d’alcool :

Nalméfène :

• Réduire la consommation d’alcool chez les patients présentant une  dépendance .
• Contre-indiqué en association à un traitement par opiacés ou une  dépendance  aux opiacés actuelle.

Baclofène :

• Pas d’AMM mais RTU depuis 2014 pour la réduction ou l’arrêt des consommations. Non indiqué en première intention.