Agitation

Sémiologie

• L' agitation  est une activité motrice excessive associée à un état de tension intérieure.
• Elle est improductive et stéréotypée.
• Elle se traduit par des comportements tels que la marche de long en large, l’impossibilité de tenir en place, des frottements des mains, le fait de tirailler ses vêtements, l’incapacité de rester assis.

L'agitation est à distinguer de l'hyperactivité qui est orientée vers un but et de l'akathisie.

Étiologie

Chez une personne âgée :

En premier lieu, éliminer une cause non-psychiatrique :

• Iatrogénie médicamenteuse : benzodiazépines (syndrome confusionnel à l’instauration ou au sevrage brutal), antidépresseurs (confusion, syndrome sérotoninergique, virage (hypo)maniaque), corticoïdes, agonistes dopaminergiques, anticholinergiques, antipaludéens, isoniazide, interféron...
• Trouble hydro-électrolytique (dysnatrémie, hypercalcémie), pathologie endocrinienne (hyperthyroïdie) ou métabolique (hypoglycémie).
• Pathologie neurologique (AVC, hématome sous-dural ou extra-dural, crise convulsive, tumeur, démence débutante...).
• Douleur
• Infection (urinaire, pulmonaire…).
• Globe vésical ou fécalome.
• Intoxication alcoolique aiguë ou sevrage à des substances psychoactives.
• Intoxication médicamenteuse volontaire
• Intoxication au monoxyde d’azote.
• Pathologie cardiovasculaire (embolie pulmonaire, infarctus du myocarde)

Secondairement, évoquer un trouble psychiatrique :

• Épisode dépressif caractérisé avec  agitation  anxieuse, associé ou non à des symptômes psychotiques.
• Épisode (hypo)maniaque ou mixte dans le cadre d’un trouble bipolaire à début tardif ou induit par les antidépresseurs.
• Attaque de panique isolée / trouble panique.
• Trouble délirant.
• Etat de  stress  aigu
•  Catatonie  (type agitée).

Chez un adulte jeune sans antécédents :

En premier lieu, éliminer une cause non-psychiatrique :

• Intoxication aiguë ou sevrage de substances psychoactives.
• Iatrogénie médicamenteuse : antidépresseurs et corticoïdes ++, effets paradoxaux des benzodiazépines, antipaludéens (notamment méfloquine).
• Pathologie métabolique (hypoglycémie) ou endocrinienne (hyperthyroïdie).
• Pathologie infectieuse (méningo-encéphalite herpétique, neuropaludisme).
• Pathologie neurologique non infectieuse (crise convulsive, AVC hémorragique...).
• Intoxication médicamenteuse volontaire
• Pathologie cardio-respiratoire : embolie pulmonaire, infarctus du myocarde…
• Intoxication au monoxyde d’azote.
• Embolie pulmonaire…

Secondairement, évoquer un trouble psychiatrique :

• Attaque de panique isolée ou dans le cadre d’un trouble panique.
• Épisode (hypo)maniaque ou mixte dans le cadre d’un trouble bipolaire, ou suite à l’initiation récente d’un traitement antidépresseur, ou dans un contexte de post-partum, associé ou non à des caractéristiques psychotiques.
• Épisode dépressif caractérisé avec  agitation  anxieuse, associé ou non à des caractéristiques psychotiques.
• Trouble psychotique bref.
• Trouble psychotique chronique débutant (trouble schizophréniforme, schizophrénie**, trouble schizoaffectif, trouble délirant**).
•  Catatonie  (type agitée).
• Etat de  stress  aigu.
•  Crise clastique  dans le cadre d’un trouble de la personnalité = diagnostic d’élimination.

Chez un sujet ayant des antécédents psychiatriques

En premier lieu, éliminer une cause non-psychiatrique :

• Intoxication aiguë ou sevrage à des substances psychoactives.
• Intoxication médicamenteuse volontaire avec réaction paradoxale
• Rechercher une cause iatrogène à l’état d’ agitation  :  virage maniaque , hypomaniaque ou mixte suite à l’initiation d’un antidépresseur ; syndrome sérotoninergique chez un patient suite à l’initiation d’antidépresseur ; effet paradoxal des benzodiazépines ; effets secondaires des antipsychotiques ( dyskinésie  aiguë ou  akathisie ) ; syndrome confusionnel induit par les psychotropes à action anticholinergique (antidépresseurs tricycliques, antipsychotiques à visée sédative type lévomépromazine ou cyamémazine, correcteurs des effets secondaires extrapyramidaux des antipsychotiques…).

En fonction de l’examen clinique, des antécédents somatiques et de la prise des constantes (+ dextro) : discuter l’intérêt d’un bilan complémentaire en urgence, sinon :

• Diagnostic le plus probable = décompensation d’un trouble psychiatrique déjà connu.

Conduite à tenir

Transfert aux urgences systématique et médicalisé.

Si opposition du patient : appeler les forces de l’ordre.

• Prévention du risque suicidaire.
• Prévention du risque hétéroaggressif.
• Anxiolyser +/- sédater
• Mettre en sécurité le patient (enlever objets dangereux…) +/- contention physique

Traitements pharmacologiques :

Étiologique et curatif lorsqu’il existe une cause non-psychiatrique.

Traitement anxiolytique voire sédatif

• Benzodiazépines à demi-vie courte (par exemple Alprazolam per os ou sublingual, Lorazépam per os ou Oxazépam per os pour les personnes âgés, femmes enceintes ou allaitantes ou avec insuffisance hépatique),
• Hydroxyzine per os (notamment chez les mineurs en première intention),
• Antipsychotiques à visée sédative (Cyamémazine per os, , Loxapine per os (si QT allongé), Risperdal per os ou Tiapridal per os chez sujet agé).
• En cas de refus per os, Clonazépam intra-musculaire (IM), Cyamémazine IM ou Loxapine IM

Si l' agitation  est sévère : possibilité de potentialiser les traitements : benzodiazépine + antipsychotique sédatif (par exemple Clonazépam & Cyamémazine)

Si contention physique : sédation associée systématique, en per os ou en IM si refus du traitement per os.