Dysfonction sexuelle

Sémiologie

Les dysfonctions sexuelles sont un groupe hétérogène de pathologies comprenant :

• l'éjaculation prématurée (ou précoce),
• l'éjaculation retardée,
• le trouble de l'érection,
• le trouble de l'orgasme chez la femme,
• le trouble de l'intérêt pour l'activité sexuelle ou de l'excitation sexuelle chez la femme,
• le trouble lié à des douleurs génitopelviennes ou à la pénétration (dyspareunie),
• la diminution du désir sexuel,
• et la dysfonction sexuelle induite par une substance/un médicament. 

De nombreux troubles psychiatriques sont comorbides des dysfonctions sexuelles.

Étiologie

Les troubles sexuels sont fréquents dans les troubles psychiatriques.

Le lien est bidirectionnel et il est parfois difficile de comprendre leurs intrications.

Les pathologies les plus fréquemment retrouvées sont les troubles de l' humeur , les troubles anxieux, le trouble de  stress  post-traumatique et la schizophrénie.

La prise de traitements psychotropes peut également être à l'origine de troubles sexuels.

Diagnostic positif

L'éjaculation prématurée est dénifie par l’International Society for Sexual Medicine comme un dysfonctionnement sexuel masculin impliquant :

• une éjaculation qui survient toujours ou presque toujours avant ou dans la minute environ après la pénétration (éjaculation prématurée primaire) ou en cas d’éjaculation prématurée secondaire, une diminution cliniquement significative du délai pour éjaculer (souvent ≤ 3 min) ;
• l’impossibilité de retarder l’éjaculation sur toutes ou presque toutes les pénétrations ;
• des conséquences personnelles négatives, telles qu’une détresse psychique, une gêne, une frustration et/ou un évitement de l’intimité sexuelle

L'éjaculation retardée est définie dans le DSM 5 comme soit :

• un retard marqué à l'éjaculation,
• soit l'absence ou la diminution marquée de la fréquence de l'éjaculation.

Ce trouble doit avoir lieu dans presque toutes ou toutes les occasions d’activité sexuelle et sans que le sujet ne souhaite retarder l’éjaculation (une durée de plus de 20 à 25 minutes a été évoquée).

Le trouble de l’érection (ou dysfonction érectile) se définit par l’incapacité persistante ou répétée à atteindre ou à maintenir, jusqu’à l’accomplissement de l’acte sexuel, une érection adéquate.

Le trouble de l’orgasme chez la femme se définit classiquement par « une difficulté, une absence ou un retard persistant ou répété de l’orgasme après une phase de stimulation et d’excitation sexuelle normale, qui cause une souffrance personnelle ».

Le DSM 5 propose de retenir comme critères :

• un allongement du délai ou une diminution de la fréquence ou une absence d’orgasme
• et/ou une réduction marquée de l’intensité de l’orgasme
• depuis plus de six mois.

Ces troubles doivent être présents lors de toutes ou presque toutes les activités sexuelles et être responsables d’une souffrance individuelle importante.

Le trouble du désir sexuel hypoactif (DSH) chez l’homme et la femme se définit par un déficit ou une absence de « fantaisies imaginatives d’ordre sexuel (fantasmes sexuels) ou de désir d’activité sexuelle », sur une période de plus de six mois et étant à l’origine d’une souffrance prononcée ou de difficultés relationnelles.

Les troubles du désir et de l’excitation chez la femme sont définis dans le DSM 5 par :

• l'incapacité persistante ou répétée à atteindre ou à maintenir jusqu’à l’accomplissement de l’acte sexuel, une activité sexuelle adéquate, qui peut être exprimée comme un manque d’excitation subjectif, ou de lubrification/gonflement génital ou d’autres réactions somatiques.

Les dyspareunies sont des rapports sexuels douloureux ou difficiles.

Diagnostics différentiels

De multiples causes peuvent être à l'origine de troubles sexuels.

Il est important de rechercher des causes :

• Infectieuses (prostatite chronique, prostatovésiculite),
• Neurologiques (sclérose en plaques, traumatismes de la moelle épinière, neuropathie périphérique),
• Vasculaires (macro- ou microangiopathie),
• Endocriniennes (diabète évolué, hypothyroïdie, hypogonadisme central ou périphérique, hyperprolactinémie),
• Mécaniques (phimosis, agénésie testiculaire, une orchidectomie ou pulpectomie bilatérale, interventions abdominales, troubles mécaniques locaux),
• Psychiatriques : troubles de l' humeur , troubles anxieux, trouble de  stress  post-traumatique, schizophrénie
• Toxiques (prises de toxiques alcool, cannabis, tabac),
• Iatrogènes (antidpéresseurs ISRS, antipsychotiques, opioïdes, antihypertenseurs, anti-androgènes).

Évaluation

Evaluation sexologique

Examen uro-génital

Examen général

Le site de l'association française d'urologie propose des questionnaires d'évaluation en médecine sexuelle.

Conduite à tenir

• Information sur le trouble
• Psychoéducation
• Adresser à un médecin-sexologue, à un urologue si besoin

La prise en charge est fonction de l'étiologie retrouvée.

Devant un trouble sexuel induit par les antidépresseurs :

• attendre une rémission spontanée des troubles,
• réduire l’antidépresseur à la dose minimale efficace,
• changer d’antidépresseur,
• prendre l’antidépresseur après le rapport sexuel (non valable pour les ISRS à longue demi-vie comme la fluoxétine),
• stopper l’antidépresseur 2 à 3 jours (drug holiday). Toutefois, il existe un risque de baisse de la compliance au traitement et d’apparition de symptômes de sevrage. De plus, on a rapporté des cas de dysfonctions sexuelles persistantes après arrêt de l’antidépresseur.
• ajouter un autre médicament : la mirtazapine peut diminuer les effets indésirables des ISRS et de la venlafaxine.

Devant un trouble sexuel induit par les antipsychotiques :

• diminuer la dose de l’antipsychotique
• remplacer un antipsychotique par un autre, tel que la quétiapine ou l’aripiprazole ;
• traiter l’hyperprolactinémie, surtout lorsqu’elle entraîne amé-norrhée et galactorrhée, par un agoniste dopaminergique ;
• utiliser un inhibiteur de la phosphodiestérase de type 5 en cas de troubles érectiles.