Psychose

Schizophrénie

Dernière modification : 18.12.2024

La schizophrénie est une maladie fréquente et sévère. Cette maladie est actuellement classée par l’OMS parmi les dix maladies qui entraînent le plus d’invalidité en particulier chez les sujets jeunes. Elle fait partie des troubles psychotiques chroniques qui se caractérisent par une altération du contact avec la réalité.

Sémiologie

Syndrome positif associant :

des idées délirantes ,

NB : Les thèmes d' idées délirantes les plus fréquents sont les idées de persécution, grandeur, mégalomaniaque, mystique, somatique et de référence.

des hallucinations .

Syndrome négatif associant :

retrait social,
émoussement des affects,
pauvreté du discours,
apragmatisme ,
aboulie .

Désorganisation qui porte sur 3 champs :

Désorganisation cognitive

discours décousu, voir hermétique, pensée impénétrable, barrage , fading ,
altération du système logique,
altération du langage.

Désorganisation affective

Désorganisation comportementale

maniérisme gestuel,
parakinésie,
syndrome catatonique.

Diagnostic positif

Le diagnostic de schizophrénie nécessite la présence :

D'au moins deux syndromes sur les trois
Pendant au moins un mois, ou moins en cas de traitement efficace
Les difficultés engendrées (c’est-à-dire les domaines majeurs du fonctionnement tels que le travail, les relations interpersonnelles ou les soins personnels) doivent persister pendant au moins 6 mois
Et une absence de diagnostic différentiel.

Critères diagnostiques de la schizophrénie selon le DSM-5-TR (code CIM F20)

A. Deux (ou plus) des symptômes suivants, chacun devant être présent dans une proportion significative de temps au cours d'une période d’un mois (ou moins en cas de traitement efficace). Au moins l'un des symptômes 1, 2 ou 3 doit être présent :

Idées délirantes.
Hallucinations.
Discours désorganisé (p. ex. incohérences ou déraillements fréquents).
Comportement grossièrement désorganisé ou catatonique.
Symptômes négatifs (aboulie ou diminution de l'expression émotionnelle)

B. Durant une partie significative du temps depuis le début du trouble, le niveau de fonctionnement dans un domaine majeur tel que le travail, les relations interpersonnelles ou l'hygiène personnelle est passé d'une façon marquée en dessous du niveau atteint avant le début du trouble (ou, quand le trouble apparait pendant l’enfance ou l’adolescence, le niveau prévisible de fonctionnement interpersonnel, scolaire ou professionnel n'a pas été atteint).

C. Des signes continus du trouble persistent depuis au moins 6 mois. Pendant cette période de 6 mois, les symptômes répondant au critère A (c.-à-d. les symptômes de la phase active) doivent avoir été présents pendant au moins 1 mois (ou moins en cas de traitement efficace) ; dans le même laps de temps des symptômes prodromiques ou résiduels peuvent également se rencontrer. Pendant ces périodes prodromiques et résiduelles, les signes du trouble de peuvent ne se manifester que par des symptômes négatifs ou par deux ou plus des symptômes listés dans le critère A présents sous une forme atténuée (p.ex., croyances bizarres, expériences de perceptions inhabituelles).

D. Un trouble schizo-affectif, ou un trouble dépressif ou bipolaire avec caractéristiques psychotiques ont été éliminés parce que 1) soit il n'y a pas eu d'épisode dépressif caractérisé ou maniaque concurremment avec la phase active des symptômes 2) soit si des épisodes de trouble de l'humeur ont été présents pendant la phase active des symptômes, ils étaient présents seulement pendant une courte période sur la durée totale des phases actives et résiduelles de la maladie.

E. Le trouble n’est pas imputable aux effets physiologiques d’une substance (p.ex. une drogue donnant lieu à abus ou un médicament) ou à une autre pathologie médicale.

F. S'il existe des antécédents de trouble du spectre de l'autisme ou de trouble de la communication débutant dans l'enfance, le diagnostic surajouté de schizophrénie est posé seulement si des symptômes hallucinatoires et délirants importants, en plus des autres symptômes de schizophrénie nécessaires au diagnostic, sont aussi présents pendant au moins un mois (ou moins en cas de traitement efficace).

Diagnostics différentiels

Les pathologies à rechercher sont :

neurologiques (épilepsie, tumeur cérébrale…),
endocriniennes (dysthyroidie…),
métaboliques (maladie de wilson…),
infectieuses (neurosyphilis, VIH…),
toxiques (intoxication par une substance psychoactive),
psychiatriques (trouble dépressif, trouble bipolaire ou trouble délirant persistant).

Comorbidités

Les comorbidités sont psychiatriques et non psychiatriques :

troubles anxieux : trouble anxieux généralisés, trouble de l'adaptation, trouble obsessionnel compulsif, trouble panique, trouble stress post traumatique,
troubles addictifs : alcool, cannabis, amphétamines, cocaïne, drogues de synthèse, opiacés, psychotropes...
maladies cardio-métaboliques.

Conduite à tenir

Un doute diagnostique doit faire adresser rapidement à un psychiatre surtout si il s'agit :

d'un adolescent, d'un jeune adulte,
d'une femme enceinte ou dans le post-partum,
d'une rupture avec le fonctionnement antérieur.

Adresser aux urgences si :

Épisode aigu avec trouble du comportement,
Risque suicidaire avéré ou suspecté ou risque de mise en danger,
Risque hétéro-agressif.

Traitement

Le traitement de l'épisode aigu consiste en l'introduction :

en première intention d'anxiolytiques non antipsychotiques : diazepam, oxazepam,
et si échec, d'antipsychotiques sédatifs : loxapine, cyamémazine, lévomépromazine.

Le traitement de fond repose sur :

les antipsychotiques de 2ème génération : amilsulpride (Solian®), aripiprazole (Abilify®), olanzapine (Zyprexa®), quétiapine (Xeroquel®), rispéridone (Risperdal®)etc..
de l'éducation thérapeutique ou psychoéducation, réalisée dans la plupart des centres médico-psychologiques
de la remédiation cognitive, pour le traitement des troubles cognitifs,
de la réahabilitation psychosociale.

Prise en charge des symptômes négatifs :

La persistance des symptômes négatifs est une caractéristique fréquente de la schizophrénie et du trouble schizoaffectif.

Il faut rechercher des causes secondaires de symptômes négatifs :

idées délirantes paranoïdes résiduelles,
anxiété,
dépression,
sédation,
symptômes extrapyramidaux dus aux antipsychotiques,
dysphorie due aux antipsychotiques.

Les ADG sont le traitement de choix pour les symptômes négatifs primaires (dus au trouble psychotique). Il est important de traiter les symptômes négatifs secondaires avec des médicaments d'appoint ou en optimisant les traitements antipsychotiques.

Quelques données probantes laissent penser qu'un traitement antidépresseur d'appoint par un ISRS pourrait avoir une action bénéfique sur les symptômes négatifs primaires.

Références

AESP, CNUP, & CUNEA. (2021). Référentiel de Psychiatrie et Addictologie (3e édition conforme au nouveau programme) Psychiatrie de l’adulte. Psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent. Addictologie (Presses Universitaires François Rabelais).

The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed.; DSM–5; American Psychiatric Association [APA], 2013).