Syndrome malin des neuroleptiques

Sémiologie

Le syndrome malin des neuroleptiques (SMN) doit être suspecté devant toute hyperthermie grave inexpliquée chez un patient traité par antipsychotiques.

• Exposition à un agoniste dopaminergique dans les 72h,
• Hyperthermie (>38°C à au moins deux occasions sur la température prise oralement) associée à une diaphorèse profuse,
• Rigidité généralisée ("en tuyau de plomb") et pouvant être associée à d'autres symptômes neurologiques (tremblements, sialorhée,  akinésie ,  dystonie , trismus, myoclonie,  dysarthrie , dysphagie, rhabdomyolyse),
• Élévation de la créatine-kinase à des taux au moins 4 fois supérieurs à la limite supérieure de la normale
• État confusionnel (délirium) ou altération de la  conscience  allant de la  stupeur  au coma
• Activation et instabilité du système nerveux autonome (tachycardie, diaphorèse, élévation ou fluctuations de la pression artérielle, incontinence urinaire et pâleur),
• Tachypnée pouvant aller jusqu'à la détresse respiratoire.

Les symptômes neurologiques et d'altération de la conscience précèdent typiquement des symptômes généraux.

Étiologie

Différents médicaments sont susceptibles d’engendrer un syndrome malin des neuroleptiques

• Agonistes dopaminergiques
• Antidépresseurs tricycliques
• Antiémétiques : métoclopramide, dompéridone
• Antipsychotiques de deuxième génération : clozapine, olanzapine, rispéridone, amisulpride, aripiprazole, quétiapine, palipéridone
• Lithium
• Antipsychotiques de première génération : halopéridol

Diagnostics différentiels

• Infections du système nerveux central
• Pathologies inflammatoires ou auto-immunes
• État de mal épileptique
• Lésions structurales sous corticales
• Autres affections générales (thyrnotoxicose, phéochromocytome, tétanos, coup de chaleur)
• Syndrome sérotoninergique
• Syndrome d'hyperthermie parkinsonnien faisant suite à l'arrêt brutal d'un agoniste dopaminergique
•  Syndrome de sevrage  ou intoxication à des substances

Certains chercheurs considèrent le syndrome malin des neuroleptiques comme une forme iatrogène de la catatonie maligne.

Complications

Facteurs de risque

•  Agitation 
• Déshydratation
• Carence en fer
• Antécédents d'épisodes similaires
• Antipsychotiques de première génération
• Administration parentérale
• Augmentation rapide des doses et des posologies

Complications

• Insuffisance rénale aiguë
• CIVD
• Rhabdomyolyse
• Insuffisance respiratoire
• Arythmie cardiaque

Évaluation

Le diagnostic est clinique

Conduite à tenir

Appel SAMU pour transfert en réanimation

Le traitement est symptomatique en attendant l'arrivée du SAMU :

• Arrêt des antipsychotiques
• Monitorage de la température, de la fréquence cardiaque et de la tension artérielle
• Refroidissement,
• Réhydratation IV,
• Sédation par benzodiazépines IM

Le traitement réanimatoire repose sur :

• Réhydratation ;
• Sédation par benzodiazépines (Lorazépam IM) ;
• Assistance respiratoire si nécessaire ;
• prévention des thromboses veineuses ;
• Succinylcholine contre-indiquée ;
• Salicylés, paracétamol, corticoïdes, inotropes : sans intérêt voire dangereux ;
• Dantrolène non recommandé ;

Prévenir la récidive si nécessité de réintroduction d'un traitement antipsychotique

• En réintroduisant le traitement de façon lente et très progressive
• En surveillant étroitement