Trouble dépressif

Sémiologie

Perturbations psychoaffectives :

humeur dépressive ou triste, quasi constante, indépendamment des circonstances,
anhédonie , anesthésie affective ; anxiété, angoisses,
idées de culpabilité, de dévalorisation, d’incurabilité,
idées suicidaires .

Perturbations psychomotrices :

perturbations du cours de la pensée : bradypsychie , ruminations , monoïdéisme,
altérations de la concentration et/ou de la mémoire, déficit de l’attention, indécision,
ralentissement moteur et comportemental : bradykinésie , hypomimie , voire amimie , bradyphémie , voix monocorde , clinophilie , incurie , aboulie , apragmatisme .

Perturbations physiologiques :

perturbations du sommeil et des rythmes circadiens ( insomnie à type de réveils précoces),
fatigue ou perte d’énergie,
perte (ou gain) d’appétit le plus fréquent, variations de poids,
diminution du désir et de l’excitation sexuelle, hyposexualité.

Diagnostic positif

Sémiologie telle que décrite précédemment,
Présente la plupart du temps au cours de la journée et presque tous les jours,
dont l'évolution est depuis plus de 15 jours,
accompagnée d'une altération marquée du fonctionnement professionnel, des activités sociales ou des relations interpersonnelles.

A. Au moins 5 des symptômes suivants doivent avoir été présents pendant une même période d’une durée de 2 semaines et avoir représenté un changement par rapport à l’état antérieur ; au moins un des symptômes est soit (1) une humeur dépressive, soit (2) une perte d’intérêt ou de plaisir.

N.B. : Ne pas inclure des symptômes qui sont manifestement imputables à une affection générale.

1. Humeur dépressive présente pratiquement toute la journée, presque tous les jours, signalée par le sujet (sentiment de tristesse ou vide) ou observée par les autres (pleurs).

N.B. : éventuellement irritabilité chez l’enfant et l’adolescent.

2. Diminution marquée de l’intérêt ou du plaisir pour toutes ou presque toutes les activités pratiquement toute la journée, presque tous les jours.

3. Perte ou gain de poids significatif (5 %) en l’absence de régime, ou diminution ou augmentation de l’appétit tous les jours.

N.B. : Chez l’enfant, prendre en compte l’absence de l’augmentation de poids attendue.

4. Insomnie ou hypersomnie presque tous les jours.

5. Agitation ou ralentissement psychomoteur presque tous les jours.

6. Fatigue ou perte d’énergie tous les jours.

7. Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou inappropriée (qui peut être délirante) presque tous les jours (pas seulement se faire grief ou se sentir coupable d’être malade).

8. Diminution de l’aptitude à penser ou à se concentrer ou indécision presque tous les jours(signalée par le sujet ou observée par les autres).

9. Pensées de mort récurrentes (pas seulement une peur de mourir), idées suicidaires récurrentes sans plan précis ou tentative de suicide ou plan précis pour se suicider.

B. Les symptômes induisent une détresse cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.

C. Les symptômes ne sont pas imputables aux effets physiologiques directs d’une substance ou d’une affection médicale générale.

D. L’épisode ne répond pas aux critères du trouble schizoaffectif et ne se superpose pas à une schizophrénie, à un trouble schizophréniforme, à un trouble délirant ou à une autre trouble psychotique.

E. Il n’y a jamais eu d’épisode maniaque ou hypomaniaque.

N.B. : La réponse normale et attendue en réponse à un événement impliquant une perte significative (ex : deuil, ruine financière, désastre naturel), incluant un sentiment de tristesse, de la rumination, de l’insomnie, une perte d’appétit et une perte de poids, peut ressembler à un épisode dépressif. La présence de symptômes tels qu’un sentiment de dévalorisation, des idées suicidaires (autres que vouloir rejoindre un être aimé), un ralentissement psychomoteur, et une altération sévère du fonctionnement général suggèrent la présence d’un épisode dépressif caractérisé en plus de la réponse normale à une perte significative.

Formes cliniques

Épisode dépressif sévère ou mélancolie :

quasiment tous les symptômes / perturbations sociales ou professionnelles nettes,
avec caractéristiques psychotiques (présence d’ idées délirantes de ruine, d'incapacité,
de maladie, de mort, d'indignité, de culpabilité et/ou d’ hallucinations ),
avec caractéristiques mixtes,
avec caractéristiques anxieuses,
avec caractéristiques catatoniques.

Diagnostics différentiels

Non psychiatriques :

toxiques (effet direct de substances psychoactives),
neurologiques (tumeur cérébrale, sclérose en plaque, AVC, un début de démence…),
endocriniennes (Troubles thyroïdiens, maladie de Cushing…),
métaboliques (hypoglycémie, troubles ioniques, maladie de Wilson…),
iatrogéniques (corticoïdes, interféron-alpha, bêtabloquants, L-Dopa…).

Psychiatriques :

trouble bipolaire,

Penser à rechercher un antécédent d’épisode (hypo)maniaque à l'aide du MDQ (Mood Disorder Questionnaire).

Les épisodes dépressifs caractérisés peuvent être distingués d'un deuil par la sévérité de leurs symptômes (par ex., psychose ou suicidalité), l'existence d'une anhédonie (perte totale du sentiment de plaisir) et la durée de l'atteinte (supérieure à deux mois).

Le trouble de l'adaptation comporte moins de symptômes, et des symptômes moins sévères que dans l'épisode dépressif caractérisé. Il peut être utile d'attendre en surveillant l'évolution du patient pour voir si les symptômes du trouble d'adaptation s'aggravent ou évoluent vers un épisode dépressif.

Comorbidités

Comorbidités non-psychiatriques :

Pathologies cardio-vasculaires, syndrome métabolique…

Comorbidités psychiatriques :

risque suicidaire : évaluer le risque .
troubles anxieux
trouble de stress post-traumatique
addictions
troubles psychotiques
troubles des conduites alimentaires : anorexie mentale, boulimie
troubles de la personnalité,

Évaluation

Voir aussi les questionnaires de dépistage et d'évaluation de la sévérité des troubles : La MADRS et la HAD.

Penser à rechercher un antécédent d’épisode (hypo)maniaque à l'aide du MDQ (Mood Disorder Questionnaire).

Rechercher la présence d'idées suicidaires.

Conduite à tenir

Quand orienter vers un psychiatre ?

Adolescent, jeune adulte (possibles prodromes d'un trouble plus sévère),
Femme enceinte ou post partum,
En cas de doute diagnostique,
En cas de comorbidités psychiatriques ou non,
En cas de potentiel suicidaire suspecté ou avéré,
En cas de résistance au traitement de première intention (essais d'au moins deux antidépresseurs).

Quelles sont les urgences médicales ?

Urgence suicidaire,
Risque hétéroaggressif,
Épisode dépressif caractérisé sévère,
Présence de caractéristiques mélancoliques ou psychotiques,
Présence d’un syndrome catatonique,

L'objectif de la prise en charge en soins primaires est planifier le traitement avec :

Une psychothérapie,
Un antidépresseur de type ISRS en première intention pour les épisodes d'intensité modéré à sévère,
Des anxiolytiques et hypnotiques si l'anxiété ou l' insomnie sont présentes.

Le but du traitement d'urgence est de voir une totale rémission des symptômes et un retour au fonctionnement de base.

Un bon moyen d'évaluer la rémission est d'utiliser une échelle.

Le but du traitement d'entretien de la dépression est de prévenir les récidives et les rechutes.

En l'absence de facteurs de risque, les patients doivent poursuivre les antidépresseurs au moins quatre à six mois après la rémission.
Les patients qui ont des facteurs de risque (épisodes dépressifs chroniques, récurrents, graves ou difficiles à traiter) doivent poursuivre leurs antidépresseurs durant au moins deux ans. Certains patients auront besoin d'un traitement à vie.

Références

AESP, CNUP, & CUNEA. (2021). Référentiel de Psychiatrie et Addictologie (3e édition conforme au nouveau programme) Psychiatrie de l’adulte. Psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent. Addictologie (Presses Universitaires François Rabelais).

RECOMMANDATION DE BONNE PRATIQUE HAS : Épisode dépressif caractérisé de l’adulte : prise en charge en soins de premier recours, novembre 2017.

The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed.; DSM–5; American Psychiatric Association [APA], 2013).

Ressources

Humeur Anxiété, stress Pour les patients

Echelle HAD (Hospital anxiety and depression scale)

L'échelle HAD permet une auto-évaluation de la symptomatologie anxieuse et dépressive en 14 items. Il s'agit d'une échelle d'intensité et d'une échelle diagnostique.

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Humeur