Trouble obsessionnel compulsif (TOC)

Sémiologie

Les obsessions sont :

• des irruptions de pensées, de pulsions, d’images ;
• récurrentes et persistantes ;
• ressenties comme intrusives et inappropriées par le sujet ;
• et source d’anxiété ou d’inconfort.

Les compulsions sont :

• des comportements répétitifs (se laver, ordonner, ranger, vérifier, etc.) ou des actes mentaux (compter, répéter des mots, etc.) en réponse à une  obsession  ou à des règles appliquées de manière inflexible ;
• dans le but de neutraliser ou diminuer le sentiment de détresse ou empêcher un événement ou une situation redoutés.

Les rituels sont des compulsions réalisées de manière très précise et stéréotypée.

Parfois, il n'y a pas de reconnaissance systématique du caractère pathologique des symptômes chez certains patients.

Les patients présentent aussi un évitement des situations favorisant l’émergence de ces symptômes.

Les TOC sont classés par leurs thématiques :

La contamination (« les laveurs ») :

•  Obsessions  de contamination
•  Compulsions  : rituels de lavage et d’évitement (ne pas toucher, porter des gants).

L'erreur (« les vérificateurs ») :

•  Obsessions  d'ordre, de symétrie, d'exactitude
•  Compulsions  : souci extrême de l’ordre, de la symétrie, de l’exactitude. Grande rigidité dans l’enchaînement des actions, leur réalisation selon des critères idiosyncrasiques (alignement des objets, symétrie des objets, marche sur les lignes du sol).

Les pensées interdites (« les conjurateurs ») :

•  Obsessions  de pensées interdites comme des catastrophes, des  impulsions  agressives, des pensées à caractère sexuel, religieuses ou somatiques.
•  Compulsions  : rituels mentaux, vérifications.

Diagnostic positif

• Présence d’ obsessions  ou/et de  compulsions  ;
• au moins une heure par jour ;
• souffrance cliniquement significative ou une altération au niveau social, occupationnel ou dans un autre domaine important du fonctionnement ;
• symptômes obsessionnels et compulsifs non dus aux effets physiologiques d’une substance ou d’une autre affection médicale

Critères DSM5

Diagnostics différentiels

Pathologies non-psychiatriques

• syndrome Gilles de la Tourette,
• chorée de Huntington.

Pathologies psychiatriques

• Troubles psychotiques ( idées délirantes  et désorganisation comportementale) ;
• Trouble dépressif et  ruminations  anxieuses évoquant des  obsessions  ;
• Troubles anxieux (trouble anxieux généralisé, phobies spécifiques)
• Mouvements anormaux : tics
• Trouble de la personnalité obsessionnelle compulsive : préoccupations liées à l’ordre, au  perfectionnisme  et au contrôle.

Comorbidités

• Trouble dépressif
• Trouble de l'usage de substance
• Autres troubles anxieux
• Trouble de stress post-traumatique
• Tics
• Autres troubles du spectre obsessionnel et compulsif ( trichotillomanie , dermatillomanie, la thesaurisation pathologique, l’ obsession  d’une dysmorphie corporelle).
• Troubles de la personnalité : obsessionnelle, évitante, dépendante.

Évaluation

La sévérité du trouble peut être évaluée via l’échelle d’obsession-compulsion de Yale-Brown (Y‑BOCS) ou la Children’s Yale Brown Obsessive Compulsive Scale (CY-BOCS) pour les enfants.

Conduite à tenir

Quand adresser à un psychiatre ?

• S'il s'agit d'un adolescent ou d'un jeune adulte,
• Si présence de symptômes sévères, invalidants ou de comorbidités,
• En cas de résistance aux traitements de première intention.
• En cas de potentiel suicidaire avéré ou suspecté (évaluer l'urgence)

Le traitement pharmacologique est indiqué :

• En première intention par des antidépresseurs du type ISRS à posologies plus élevées que dans les autres indications et avec un délai d’apparition retardé (6 à 12 semaines).
• La clomipramine a une efficacité supérieure. Elle est à envisager après l’échec de deux ou trois ISRS en raison d'un profil de  tolérance  moindre.
• En cas de résistance au traitement antidépresseur, on peut y ajouter un antipsychotique de deuxième génération à faible dose (ex : risperidone 0,5 à 1 mg).
• Les anxiolytiques sont indiqués en cas de manifestations anxieuses intenses et invalidantes.

Les interventions psychosociales consistent en :

• Une psychoéducation ;
• Une psychothérapie de type thérapie cognitivo-comportementale (TCC).