Trouble psychotique bref

Sémiologie

Le terme de bouffée délirante aigue (BDA) est une terminologie plus ancienne moins appropriée.

La sémiologie du trouble psychotique bref est caractérisée par un syndrome psychotique avec :

• les  idées délirantes  ,
• les  hallucinations  ,
• la désorganisation.

Les signes sont présents plus d'un jour et moins d'un mois.

On observe souvent de façon associée des signes spécifiques tels que :

• de l'anxiété,
• une  humeur  dépressive,
• un retrait social et un isolement,
• des troubles de la concentration,
• des troubles de l'appétit et du sommeil

Évolution

L'évolution après un premier épisode psychotique aigu est marquée par :

• La récidive dans environ la moitié des cas à 3 ans,
• L'évolution vers un trouble psychiatrique de type trouble bipolaire ou schizophrénie par exemple.

Un épisode psychotique aigu peut être isolé et ne jamais récidiver.

Évaluation

La plupart des troubles psychotiques émergent chez l'adolescent et le jeune adulte. Ces troubles souffrent d'un retard à la prise en charge avec des conséquences péjoratives en termes pronostiques.

Leur dépistage est indispensable afin de permettre une prise en charge la plus précoce possible.

Il doit s'accompagner d'une évaluation du risque suicidaire.

Les questions pour un dépistage rapide des symptômes psychotiques peuvent être :

• Avez-vous dernièrement éprouvé un sentiment étrange ou bizarre que vous ne pouvez pas expliquer ?
• N'avez-vous jamais entendu des choses que les autres ne peuvent entendre, comme des bruits ou les voix d'autres personnes chuchotant ou discutant ?
• N'avez-vous jamais eu des visions ou vu des choses que les autres ne peuvent voir ?
• Ressentez-vous parfois que les autres vous importunent ou cherchent à vous faire du mal ?
• N'avez-vous jamais eu l'impression que les gens parlaient de vous ou qu'ils vous prêtaient attention de manière particulière ?
• Avez-vous peur de quelque chose ou de quelqu'un ?

Questionner également l'entourage si possible.

Il existe un auto-questionnaire de dépistage de la présence de prodromes psychotiques.

La suspicion d'un trouble psychotique doit s'accompagner d'un bilan clinique et paraclinique à visée étiologique et pré-thérapeutique :

• une évaluation à la recherche de comorbidités psychiatriques et non psychiatriques
• une examen neurologique
• un ECG
• un bilan sanguin
• une IRM cérébrale

Il doit s'accompagner d'une évaluation du potentiel suicidaire.

Conduite à tenir

L'émergence d'un premier épisode psychotique chez un adolescent ou un jeune adulte est une urgence médicale et doit faire adresser à un psychiatre.

• L'évaluation médicale doit se faire dans les 48h et psychiatrique dans les 7 jours.

Quand orienter le patient vers un psychiatre ?

• s'il s'agit d'un adolescent, d'un jeune adulte ou d'une femme dans le péri-partum
• si besoin d'une aide au diagnostic et au traitement,
• en cas de dégradation sévère du fonctionnement,
• en cas de comorbidités non psychiatriques ou addictologiques,
• en cas de non réponse au traitement initial.

Quand orienter le patient aux urgences ?

• en cas de potentiel suicidaire avéré ou suspecté,
• en cas de risque hétéro-agressif.

La prise en charge consiste en :

• l'instauration du traitement antipsychotique et suivi de la réponse thérapeutique et de l'évolution des symptômes,
• le suivi des effets indésirables des traitements antipsychotiques,
• le suivi des facteurs de risque métabolique et cardiovasculaire,
• la prise en charge des comorbidités psychiatriques et non psychiatriques,
• une prise en charge psychosociale,
• des bases de psychoéducation avec une information sur la maladie, les traitements et les ressources, notamment familiales quand c'est possible.

Traitement de la phase aiguë :

• Anxiolyse du patient par benzodiazépines dès la suspicion diagnostique.
• Les antipsychotiques de deuxième génération (ADG) constituent le premier choix thérapeutique, notamment chez les patients non traités auparavant et particulièrement sensibles aux effets secondaires extrapyramidaux et sédatifs des antipsychotiques.
• Les ADG recommandés en première ligne d'un premier épisode psychotique sont la rispéridone, la quétiapine et l'aripiprazole.
• Les traitements antipsychotiques retard d'action prolongée peuvent être proposés.

⚠️ Le traitement antipsychotique doit être instauré progressivement et à faible dose : principe du "start low-go slow".

• Le traitement des troubles de l'  humeur  associés éventuels (traitement de la dépression ou de la manie, p. ex. : Lithium).
• L'objectif du traitement est la rémission totale des symptômes et le retour au fonctionnement de base.

Les objectifs du traitement d'entretien sont :

• l'amélioration et la restauration du fonctionnement antérieur,
• la prévention des rechutes et des récidives.

Garder un discours et une attitude positive et recevoir la famille pour les informer

Arrêt du traitement :

• Après un premier épisode psychotique, le traitement médicamenteux doit être poursuivi durant 2 ans,
• il peut ensuite être arrêté de façon progressive, sur une durée de plusieurs mois.

En cas de non-réponse ou de réponse partielle au traitement médicamenteux :

• revoir le diagnostic,
• rechercher une mauvaise observance du traitement (souvent due à une mauvaise compréhension de la maladie),
• rechercher un trouble d'usage de substance.

Pour ces non-répondeurs au premier traitement, les stratégies pharmacologiques possibles incluent :

• optimiser la dose d'antipsychotiques,
• changer d'antipsychotique,
• changer pour un antipsychotique intramusculaire retard de longue durée d'action

Si le patient est orienté vers un spécialiste, celui-ci peut suivre d'autres stratégies :

• prescrire de l'olanzapine ou de la clozapine chez les patients résistants au traitement,
• élargir le traitement par clozapine (par ex., ajouter de la lamotrigine ou de l'acide valproïque).

Le case-management

Les recommandations australiennes préconisent la coordination des soins dans le cas d'une psychose émergente par un case-manager. Certains services en France proposent ce type d'accompagnement spécifique.