Troubles psychotiques - Généralités

Sémiologie

Les troubles psychotiques émergent dans la grande majorité des cas vers la fin de l'adolescence et au début de l'âge adulte sous la forme d'un épisode psychotique.

Les troubles psychotiques sont définis par des signes cardinaux spécifiques et considérés comme étant à la base de ces troubles que sont :

les idées délirantes ,
les hallucinations ,
la désorganisation.

On observe souvent de façon associée des signes aspécifiques tels que :

de l'anxiété,
une humeur dépressive,
un retrait social et un isolement,
des troubles de la concentration,
des troubles de l'appétit et du sommeil.

Les symptômes psychotiques peuvent se retrouver dans de nombreux troubles psychiatriques (ex : dépression avec caractéristiques psychotiques).

Diagnostic positif

Un trouble psychotique débutant doit être suspecté devant :

la présence d' idées délirantes ,
la présence d' hallucinations ,

Mais également devant des signes moins spécifiques qui peuvent être des prodromes :

un retrait social ou une détérioration du fonctionnement,
des symptômes de registre dépressif : humeur dépressive, irritabilité, troubles de la concentration, troubles de la motivation, troubles du sommeil,
une anxiété,
une méfiance, un comportement étrange, une diminution de l’hygiène personnelle, des affects inappropriés, un discours vague ou trop élaboré, des croyances bizarres ou des pensées magiques , des expériences perceptives inhabituelles.

Un trouble psychotique émerge le plus souvent de façon progressive et non pas brutale.

Trouble psychotique bref

A. Présence d'un (ou plus) des symptômes suivants. Au moins l'un des symptômes (1), (2) ou (3) doit être présent :

Idées délirantes.
Hallucinations.
Discours désorganisé.
Comportement grossièrement désorganisé ou catatonique.

N.B : Ne pas inclure un symptôme s'il s'agit d'une modalité de réaction culturellement admise.

B. Au cours d'un épisode, la perturbation persiste au moins un jour mais moins d'un mois, avec retour complet au niveau de fonctionnement pré-morbide.

C. La perturbation n'est pas mieux expliquée par un trouble dépressif caractérisé ou bipolaire avec caractéristiques psychotiques, ou un autre trouble psychotique comme une schizophrénie ou une catatonie, et n'est pas due aux effets physiologiques d'une substance (p. ex. une substance donnant lieu à un abus, un médicament) ou à une autre affection médicale.

Spécifier si :

Avec facteur de stress marqué (psychose réactionnelle brève) : Si les symptômes surviennent en réaction à des événements qui, isolément ou réunis, produiraient un stress marqué chez la plupart des sujets dans des circonstances similaires et dans la même culture.

Sans facteur de stress marqué : Si les symptômes ne surviennent pas en réaction à des événements qui, isolément ou réunis, produiraient un stress marqué chez la plupart des sujets dans des circonstances similaires et dans la même culture.

Avec début lors du post-partum : Si les symptômes surviennent durant la grossesse ou dans les 4 semaines du post-partum.

Spécifier si :

Avec catatonie (pour la définition, voir la fiche catatonie).

Schizophrénie

A. Deux ou plus des symptômes suivants sont présents pendant une partie significative du temps sur une période d’un mois (ou moins quand elles répondent favorablement au traitement). Au moins l'un des symptômes doit être 1, 2 ou 3 :

Idées délirantes
Hallucinations
Discours désorganisé (c.-à-d., coq-à-l’âne fréquents ou incohérence)
Comportement grossièrement désorganisé ou catatonique
Symptômes négatifs (c.-à-d., réduction de l'expression émotionnelle, aboulie)

B. Pendant une partie significative du temps depuis la survenue du trouble, un ou plusieurs domaines majeurs du fonctionnement tels que le travail, les relations interpersonnelles ou les soins personnels sont nettement inférieurs au niveau atteint avant la survenue de la perturbation (ou en cas de survenue dans l’enfance, ou dans l’adolescence, incapacité à atteindre le niveau de réalisation interpersonnelle, scolaire, ou dans d’autres activités auxquelles on aurait pu s’attendre).

C. Des signes permanents de la perturbation persistent pendant au moins 6 mois. Cette période de 6 mois doit comprendre au moins 1 mois de symptômes (ou moins quand ils répondent favorablement au traitement) qui répondent aux critères A (c.-à-d. symptômes de la phase active), et peut comprendre des périodes de symptômes prodromiques ou résiduels. Pendant ces périodes prodromiques et résiduelles, les signes de la perturbation peuvent se manifester uniquement par des symptômes négatifs ou par deux ou plus des symptômes figurants dans le critère A présents sous une forme atténuée (p.ex., croyances bizarres, perceptions inhabituelles).

D. Un trouble schizo-affectif et un trouble dépressif ou bipolaire avec caractéristiques psychotiques ont été éliminés soit 1) parce qu’aucun épisode dépressif majeur ou maniaque n’a été présent simultanément aux symptômes de la phase active, soit 2) parce que si des épisodes thymiques ont été présents pendant les symptômes de la phase active, ils ne l'ont été que pour une faible proportion de la durée des périodes actives et résiduelles.

E. La perturbation n’est pas due aux effets physiologiques directs d’une substance (c.-à-d. une drogue donnant lieu à abus, un médicament) ou d’une affection médicale.

F. En cas d’antécédents d'un trouble du spectre autistique ou d’un trouble de la communication débutant dans l'enfance, le diagnostic additionnel de schizophrénie n’est fait que si les idées délirantes ou les hallucinations sont prononcées et sont présentes avec les autres symptômes requis pour le diagnostic pendant au moins 1 mois (ou moins quand elles répondent favorablement au traitement).

Formes cliniques

Les troubles psychotiques sont une famille de troubles parmi lesquels on trouve :

la schizophrénie qui est le trouble psychotique le plus fréquent,
le trouble psychotique bref ou aigu,
le trouble délirant persistant,
le trouble schizo-affectif.

Les symptômes psychotiques peuvent aussi se retrouver dans ne nombreux troubles psychiatriques :

trouble dépressif avec caractéristiques psychotiques,
trouble bipolaire avec caractéristiques psychotiques.

Les troubles psychotiques peuvent aussi être à l'origine de catatonie.

Comorbidités

Les comorbidités des troubles psychotiques sont principalement :

addictives,
cardiovasculaires et métaboliques,
suicidaires,
d'autres troubles psychiatriques (troubles anxieux, troubles de l' humeur ).

Évolution

Un épisode psychotique peut rester isolé et ne jamais récidiver.

Un épisode psychotique peut évoluer vers un trouble psychiatrique sévère (trouble bipolaire, schizophrénie, trouble dépressif avec caractéristiques psychotiques). Il n'est pas spécifique à la schizophrénie.

Les taux de rechute sont estimés à 60 %, voire plus, sur les deux ans qui suivent l'arrêt du traitement.

Parmi les patients qui ont fait un premier épisode de psychose, 80 % sont à risque de faire un deuxième épisode dans les trois à cinq ans qui suivent, la guérison des épisodes suivants étant plus lente et souvent plus partielle.

À la suite d'un deuxième épisode psychotique, il devient très improbable que les patients ne fassent pas de rechute s'ils ne prennent plus d'antipsychotiques.

Évaluation

La plupart des troubles psychotiques émergent chez l'adolescent et le jeune adulte. Ces troubles souffrent d'un retard à la prise en charge avec des conséquences péjoratives en termes pronostiques.

Leur dépistage est indispensable afin de permettre une prise en charge la plus précoce possible.

Les questions pour un dépistage rapide des symptômes psychotiques pourraient être :

Avez-vous dernièrement éprouvé un sentiment étrange ou bizarre que vous ne pouvez pas expliquer ?
N'avez-vous jamais entendu des choses que les autres ne peuvent entendre, comme des bruits ou les voix d'autres personnes chuchotant ou discutant ?
N'avez-vous jamais eu des visions ou vu des choses que les autres ne peuvent voir ?
Ressentez-vous parfois que les autres vous importunent ou cherchent à vous faire du mal ?
N'avez-vous jamais eu l'impression que les gens parlaient de vous ou qu'ils vous prêtaient attention de manière particulière ?
Avez-vous peur de quelque chose ou de quelqu'un?

Questionner si possible également l'entourage du jeune.

Il existe un auto-questionnaire de dépistage de la présence de prodromes psychotiques.

La suspicion d'un trouble psychotique doit s'accompagner d'un bilan clinique et paraclinique à visée étiologique et pré-thérapeutique :

une évaluation à la recherche de comorbidités psychiatriques et non psychiatriques
une examen neurologique
un ECG
un bilan sanguin
une IRM cérébrale

Il doit s'accompagner d'une évaluation du potentiel suicidaire.

Conduite à tenir

L'émergence d'un premier épisode psychotique chez un adolescent ou un jeune adulte est une urgence médicale et doit faire adresser à un psychiatre.

L'évaluation médicale doit se faire dans les 48h et psychiatrique dans les 7 jours.

Quand orienter le patient vers un psychiatre ?

s'il s'agit d'un adolescent, d'un jeune adulte ou d'une femme dans le péri-partum
si besoin d'une aide au diagnostic et au traitement,
en cas de dégradation sévère du fonctionnement,
en cas de comorbidités non psychiatriques ou addictologiques,
en cas de non réponse au traitement initial.

Quand adresser aux urgences ?

en cas de potentiel suicidaire avéré ou suspecté,
en cas de risque hétéro-agressif.

La prise en charge consiste en :

l'instauration du traitement antipsychotique et suivi de la réponse thérapeutique et de l'évolution des symptômes,
le suivi des effets indésirables des traitements antipsychotiques,
le suivi des facteurs de risque métabolique et cardiovasculaire,
la prise en charge des comorbidités psychiatriques et non psychiatriques,
une prise en charge psychosociale,
des bases de psychoéducation avec une information sur la maladie, les traitements et les ressources, notamment familiales quand c'est possible.

Traitement de la phase aigue :

Anxiolyse du patient par benzodiazépines dès la suspicion diagnostique.
Les antipsychotiques de deuxième génération (ADG) constituent le premier choix thérapeutique, notamment chez les patients non traités auparavant et particulièrement sensibles aux effets secondaires extrapyramidaux et sédatifs des antipsychotiques.
Les ADG recommandés en première ligne d'un premier épisode psychotique sont la rispéridone, la quétiapine et l'aripiprazole.
Les traitements antipsychotiques retard d'action prolongée peuvent être proposés.

⚠️ le traitement antipsychotique doit être instauré progressivement et à faible dose : principe du "start low-go slow".

Le traitement des troubles de l' humeur associés éventuels (traitement de la dépression ou de la manie, p. ex. : Lithium).
L'objectif du traitement est la rémission totale des symptômes et le retour au fonctionnement de base.

Les objectifs du traitement d'entretien sont :

l'amélioration et la restauration du fonctionnement antérieur,
la prévention des rechutes et des récidives.

Garder un discours et une attitude positive et recevoir la famille pour les informer

Arrêt du traitement :

Après un premier épisode psychotique, le traitement médicamenteux doit être poursuivi durant 2 ans,
il peut ensuite être arrêté de façon progressive, sur une durée de plusieurs mois.

En cas de non-réponse ou de réponse partielle au traitement médicamenteux :

revoir le diagnostic,
rechercher une mauvaise observance du traitement (souvent due à une mauvaise compréhension de la maladie),
rechercher un trouble d'usage de substance.

Pour ces non-répondeurs au premier traitement, les stratégies pharmacologiques possibles incluent :

optimiser la dose d'antipsychotiques,
changer d'antipsychotique,
changer pour un antipsychotique intramusculaire retard de longue durée d'action.

Si le patient est orienté vers un spécialiste, celui-ci peut suivre d'autres stratégies :

prescrire l'olanzapine ou la clozapine chez les patients résistants au traitement,
élargir le traitement par clozapine (par ex., ajouter de la lamotrigine ou de l'acide valproïque).

Le case-management

Les recommandations australiennes préconisent la coordination des soins dans le cas d'une psychose émergente par un case-manager. Certains services en France proposent ce type d'accompagnement spécifique.

Références

Traduction du texte tiré et adapté de : George Foussias and Z. Jeff Daskalakis, The patient who is psychotic Psychiatry in Primary Care (CAMH, 2011).

The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed.; DSM–5; American Psychiatric Association [APA], 2013)

Recommandations Australiennes de 2016 : Australian Clinical Guidelines for Early Psychosis, Second edition updated June 2016.

Ressources

Psychose Enfant, adolescent

Principes de prise en charge des premiers épisodes psychotiques

Brochure du Professeur Marie-Odile Krebs et du Docteur Florian Lejuste à destination des personnels soignants amenés à rencontrer des jeunes, généralement âgés de 15 à 30 ans, présentant un premier épisode psychotique.

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Psychose Enfant, adolescent

Guide du PEP à destination des patients et de leur entourage

Le premier épisode psychotique expliqué aux patients et à leur entourage par le Service des publications du Centre de toxicomanie et de santé mentale (CAMH) au Canada.

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Psychose Enfant, adolescent

La carte des case-managers PEP48

Carte des case-managers PEP48 en Hauts-de-France.

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Psychose Enfant, adolescent

Qu'est-ce qu'un case-manager ?

Infographie du projet PEP48 par la F2RSMpsy pour présenter la fonction de case-manager.

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Psychose Enfant, adolescent Pour les patients

Prodromal Questionnaire (PQ16)

L’autoquestionnaire PQ-16 (Ising et al., 2012) sert au repérage de symptômes psychotiques en population générale. Il peut être proposé à tout patient de moins de 30 ans pour lequel on souhaite repérer des prodromes ou un trouble psychotique.

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